FAQ - Perguntas Frequentes
O que é Mieloma Múltiplo? Quais os sintomas mais Frequentes? Quais são as causas do Mieloma? Quais são os exames iniciais para o diagnóstico? Como pode ser determinado o Estadiamento e Classifica-ção do Prognóstico para cada Paciente? Quais são os tipos de Tratamento do Mieloma? O que é Terapia Inicial ou de Primeira Linha? Quais os Tratamentos de Suporte disponíveis?
O que é Mieloma Múltiplo? - Voltar ao topo

Mieloma Múltiplo é um tipo de câncer de medula (tecido esponjoso que preenche o centro da maioria dos ossos) que afeta as células plasmáticas, que são um tipo de glóbulos brancos.
As células plasmáticas são células produtoras de anti-corpos normalmente presentes na medula óssea (< 5% das células).
Uma célula plasmática cancerosa é chamada de célula de mieloma.
No mieloma essas células plasmáticas cancerosas aumentam em número (> 20% das células da medula) e em atividade.
Essas células de mieloma causam problemas que precisam de tratamento.
O mieloma é chamado de “mieloma múltiplo” porque múltiplas áreas da medula são normalmente afetadas.
Existe uma variação substancial entre pacientes devido:
 
-Ao número de áreas da medula óssea afetadas;
 
-À localização dessas áreas (ex.: coluna vertebral, pélvis, braços e/ou pernas);
 
-À atividade ou padrão de crescimento do mieloma.

 


Quais os sintomas mais Frequentes? - Voltar ao topo

Quando no primeiro estágio, o mieloma pode não apresentar sintomas. Mas a medida que a doença progride os sintomas aparecem. Os sintomas típicos são: dores ósseas, anemia, problemas renais e fraturas patológicas. Infecções frequentes também são comuns porque o sistema imunológico fica comprometido.
 
EFEITOS DO MIELOMA
Efeitos do número
de células de
Mieloma na medula
Causas
Impacto no
Paciente
Anemia
Diminuição no número e na atividade das células produtoras de glóbulos vermelhos
Fadiga
Fraqueza
Alto nível de proteínas (no sangue
e/ou na urina)
Proteína monoclonal ou normal produzida pelas células de mieloma é liberada na corrente sanguínea e pode passar para urina (Proteínas de Bence Jones)
Má circulação
Possível dano renal
Lesões ósseas Reabsorção óssea (osteoporose)
Áreas de lesões ósseas mais severas causando lesões líticas, fraturas ou colapso de uma vértebra
As células de mieloma ativam os osteoclastos, que destroem os ossos e bloqueiam os osteoblastos que normalmente reparam os ossos.
Dores ósseas
Fratura ou colapso
de um osso
Níveis elevados de cálcio no sangue (hipercalcemia)
Liberação de cálcio na corrente , sanguínea decorrente da reabsorção óssea.
Confusão mental
Desidratação
Constipação
Fadiga
Fraqueza
Redução da função do sistema imunológico contra infecções
As células de mieloma bloqueiam a produção de anticorpos contra infecções
Predisposição a infecções.
Demora na
recuperação de
infecções

 

 


Quais são as causas do Mieloma? - Voltar ao topo

Nenhum fator isolado tem sido associado de forma consistente ao mieloma múltiplo. Contudo, sabe-se que:

 

·      O mieloma é extremamente raro em crianças, adolescentes e adultos jovens. Em adultos, a probabilidade de ocorrência da doença aumenta com a idade. A maior incidência é entre indivíduos na faixa dos 50, 60 e 70 anos. As teorias sobre o impacto da idade incluem:

·          Diminuição da capacidade do sistema imunológico de eliminar as possíveis células precursoras do mieloma;

·          Impacto cumulativo de exposições ambientais com a idade;

·          Efeitos hormonais ou outros efeitos do envelhecimento.

·      O mieloma é mais comum em homens. Novamente, os motivos não são claros e incluem tanto efeitos hormonais como exposições relacionadas ao trabalho.

·      O mieloma é mais comum em negros. Várias interações gene-ambiente foram propostas para explicar a maior incidência em indivíduos de descendência negra. Foram avaliadas diferenças em receptores hormonais, reatividade imunológica e metabolismo de toxinas.

·      De modo geral, parece que algumas profissões, exposição às substâncias químicas (p. ex., dioxinas, solventes, agentes de limpeza) e à radiação podem eventualmente causar mieloma em indivíduos predispostos. A diversidade de exposições e fatores de susceptibilidade genética possíveis dificulta a comprovação.

·      Apesar de haver uma tendência rara de ocorrência de mieloma na mesma família (3%-5%), a probabilidade é baixa e não há ensaios genéticos disponíveis no momento.

·      Infecções, particularmente as virais, já foram propostas como fatores causais ou desencadeadores. Vários estudos relacionam o mieloma a infecções por HIV, vírus da hepatite, herpes vírus (sobretudo o herpes vírus 8), Epstein Barr Vírus (EBV) e novos vírus ‘adaptados às escondidas’, como o citomegalovírus (CMV) mutado. A freqüência e a importância desses vírus ainda precisam ser investigadas em detalhes.

·      É provável que sejam necessários vários fatores ambientais e predisponentes para o desenvolvimento do mieloma em um determinado indivíduo.


Quais são os exames iniciais para o diagnóstico? - Voltar ao topo

Quando se suspeita de mieloma, é necessário realizar uma série de exames para se chegar a um diagnóstico conclusivo e avaliar o estádio e a atividade da doença.

 

TESTE

OBJETIVO

Biópsia da medula óssea

Teste mais importante para determinar a porcentagem de células do mieloma na medula óssea. Na doença de Estádio I ou em plasmocitoma solitário, realiza-se biópsia direta da massa tumoral.

 

 

São realizados exames especiais para avaliar o prognóstico (p. ex., cromossomos, imunotipagem, coloração para amilóide).

A análise cromossômica (teste citogenético) pode revelar características cromossômicas boas ou ruins por análise direta e/ou de FISH.

 

 

Exame de Sangue

 

 

 

1.   Hemograma completo

·    Avalia a presença/gravidade da anemia

·    Verifica contagem baixa de glóbulos brancos (leucócitos)

·    Verifica contagem plaquetária baixa

 

 

2.   Testes bioquímicos

·    Particularmente importante para avaliar a função renal (creatinina e uréia), nível de cálcio e DHL.

 

 

3.   Proteínas especiais

Esse teste mostra a presença da proteína monoclonal do mieloma.

·      Eletroforese de proteínas séricas (EFPS)

·    Determinação de quantidade de proteína do mieloma anormal e nível de albumina normal.

·      Imunofixação

·    Mostra o tipo de proteína do mieloma (isto é, de cadeia pesada [G, A, D ou E], cadeia leve, kappa [k], lambda [l]).

·      Teste FREELITE®

·    Pode ser usado para medir a quantidade de kappa ou lambda livre se não for identificada anormalidade na EFPS.

 

 

Exame de Urina

 

 

 

Proteínas especiais, igual ao teste sérico citado acima:

·      Eletroforese de Proteínas Urinárias (EFPU)

·      Imunofixação

·      Teste FREELITE®

Mostra a presença, a quantidade e o tipo de proteína do mieloma anormal na urina.

Exame Ósseo

Avalia a presença, a gravidade e a localização de qualquer área de dano ósseo.

 

 

Radiografia

A radiografia continua sendo o ‘padrão-ouro’ para verificar dano ósseo causado pelo mieloma. É necessário fazer uma varredura completa do esqueleto para detectar mieloma através de uma série de radiografias; o intuito é demonstrar perda ou enfraquecimento do osso (osteoporose ou osteopenia causadas por destruição óssea por mieloma), lesões líticas e/ou qualquer fratura ou colapso do osso.

 

 

RNM

Usada quando as radiografias são negativas e/ou para uma avaliação mais detalhada de algumas áreas em particular, como coluna vertebral e/ou cérebro. Pode revelar a presença e a distribuição da doença na medula óssea quando as radiografias não demonstram nenhum dano ósseo. Também pode revelar doença fora do osso, que pode estar pressionando os nervos e/ou a medula espinal.

 

 

Tomografia computadorizada (TC)

Usada quando as radiografias são negativas e/ou para uma avaliação mais detalhada de algumas áreas em particular. Especialmente útil para uma avaliação detalhada de áreas pequenas com possível dano ósseo ou pressão sobre um nervo.

 

 

Exames de Medicina Nuclear

Cintilografias ósseas de rotina usadas para outros tipos de câncer. Não são úteis em mieloma e não devem ser usadas.

 

 

FGD/PET de Corpo Inteiro

Técnica de avaliação do corpo inteiro muito mais sensível que está sendo investigada no momento. Os resultados iniciais sugerem utilidade na monitoração da doença, principalmente a não-secretora.

 

 

Densitometria Óssea

Útil para avaliar a gravidade da perda óssea difusa no mieloma e medir a melhora em série que ocorre com a terapia com bisfosfonato.

 

 


Como pode ser determinado o Estadiamento e Classifica-ção do Prognóstico para cada Paciente? - Voltar ao topo

Antes de desenvolver um plano de tratamento, é extremamente útil determinar o estádio e a classificação do prognóstico para cada paciente. O Sistema de Estadiamento de Durie e Salmon (vide a seguir), em uso desde de 1975, é muito bom tanto para avaliar a perspectiva para cada paciente como para classificar o paciente para estudos clínicos e comparar com os resultados já publicados.

 

SISTEMA DE ESTADIAMENTO DE DURIE E SALMON

Estádio

Critérios

Medida da Massa de Células do Mieloma (Células x 1012/M2)

Estádio I

(A ou B)

 

massa celular baixa

Todos os itens a seguir:

·      Valor de hemoglobina > 10 g/dl.

·      Valor de cálcio sérico normal ou < 12 mg/dl.

·      Na radiografia, estrutura óssea normal (escala 0) ou apenas plasmocitoma ósseo solitário.

·      Baixa taxa de produção de componente M com valor de IgG < 5g/dl e de IgA < 3g/dl.

·      Proteína de Bence Jones < 4 g/24h.

< 0,6

Estádio II

(A ou B)

 

massa celular intermediária

Não atende aos critérios de Estádio I nem de Estádio III.

0,6 - 1,2

Estádio III

(A ou B)

 

massa celular elevada

Um ou mais dos seguintes itens:

·    Valor de hemoglobina < 8,5 g/dl.

·    Valor de cálcio sérico > 12 mg/dl.

·    Lesões ósseas líticas avançadas (escala 3).

·    Alta taxa de produção de componente M com valor de IgG > 7 g/dl e de IgA > 5 g/dl.

·    Proteína de Bence Jones > 12 g/24h.

> 1,2

 

Subclassificação A:

Função renal relativamente normal

(valor de creatinina sérica < 2,0 mg/dl)

 

 

Subclassificação B:

Função renal anormal

(valor de creatinina sérica > 2,0 mg/dl)

 

Outros fatores prognósticos são usados para classificar pacientes de uma forma simples e reprodutível como base para o planejamento do tratamento.

 

 

TESTE

IMPORTÂNCIA

Beta 2 Microglobulina Sérica

(Sb2M)

Teste simples e facilmente encontrado; deve ser realizado em todos os pacientes. Níveis elevados indicam mieloma mais ativo.

Albumina Sérica

(Alb. S.)

Proteína normal do sangue medida rotineiramente como parte dos testes bioquímicos. Níveis baixos indicam doença menos favorável.

Proteína C reativa

(CRP)

Proteína normal do sangue. Níveis elevados indicam mieloma mais ativo.

 

 

Exames de fator prognóstico mais complexos:

Vários outros exames já demonstraram ser úteis do ponto de vista prognóstico. Contudo, esses exames nem sempre estão disponíveis e/ou são muito caros para serem realizados rotineiramente.

 

Índice de marcação das células plasmáticas (PCLI):

Expresso em porcentagem. Índice de marcação baixo é considerado favorável. Amostras frescas de medula óssea e/ou sangue devem ser enviadas à Clínica Mayo para análise.

 

Análise cromossômica:

Testes citogenéticos padrão e/ou análise de FISH (hibridização in situ com fluorescência) podem ser realizados em amostra fresca de medula óssea. Cromossomos anormais, sobretudo a perda total ou parcial do cromossomo 13, indicam um prognóstico pior, com menor probabilidade de resposta do mieloma ao tratamento.

 

Análise molecular do array:

Técnica de pesquisa usada atualmente para avaliar quais são os genes ativos e que podem ter uma correlação com um prognóstico bom ou ruim.


Quais são os tipos de Tratamento do Mieloma? - Voltar ao topo

·        Decidir qual será o tratamento é a etapa mais importante no início do processo.

·        Como já destacamos, os exames iniciais, o estadiamento e a classificação do prognóstico são essenciais.

·        O tratamento é recomendado para mieloma ativo ou sintomático.

·        A urgência do tratamento depende dos problemas específicos enfrentados por cada paciente.

 

Tipo de Tratamento

Objetivo

Exemplos

Tempo para Decidir

Estabilização

Combater os distúrbios bioquímicos e imunológico que apresentam risco de vida.

Plasmaferese para diluir o sangue e evitar um derrame cerebral. Hemodiálise (uso da máquina de diálise) quando a função renal está comprometida. Medicamentos para reduzir a hipercalcemia (podem incluir quimioterapia).

Horas

a

Dias

Paliativo

Aliviar o mal estar e possibilitar uma vida normal ao paciente

Irradiação para interromper a destruição óssea. Eritropoetina para diminuir a anemia. Cirurgia ortopédica para fraturas ósseas ou para reforço da estrutura óssea.

Dias

a

Meses

Indução à remissão

Melhorar os sintomas, retardando ou interrompendo o curso da doença

Quimioterapia para matar as células malignas no corpo todo. Irradiação para eliminar as células malignas no local do tumor.

Semanas

a

Meses

Cura

Remissão permanente*

Transplantes de medula óssea como uma forma de administrar quimioterapia em altas doses.

Semanas

a

Meses

* Embora nunca tenha sido obtida nem confirmada, a remissão permanente continua sendo o objetivo de muitos tratamentos experimentais.

 


O que é Terapia Inicial ou de Primeira Linha? - Voltar ao topo

É importante que o paciente reserve bastante tempo para discutir as opções com seu hematologista ou hematologista/oncologista. Além dos resultados dos exames iniciais, os pontos a serem considerados são:

 

·     Qual o impacto do mieloma nas atividades do dia-a-dia?

·     O paciente conseguirá trabalhar? Já está tudo planejado para se ausentar do trabalho quando for necessário receber o tratamento?

·     Qual a idade do paciente? Existem outros problemas médicos?

·     O paciente é capaz de tolerar a quimioterapia?

·     A quimioterapia em altas doses com transplante de células-tronco é uma opção?

 

TERAPIA DE PRIMEIRA LINHA

 

VANTAGENS

 

DESVANTAGENS

VAD

(Vincristina/

Adriamicina/

Dexametasona)

·    Promove remissão em 70% dos pacientes.

·    Não danifica as células-tronco normais.

·    Pode ser a base para o transplante de células-tronco.

·    Requer a introdução de um cateter central para administração IV. O cateter pode ser responsável por infecções e complicações de coagulação sangüínea.

·    A vincristina pode causar dano nervoso.

MP

(Melfalan/

Prednisona)

·    Administrado por via oral.

·    Bem-tolerado.

·    Promove excelente remissão em cerca de 60% dos pacientes.

·    Os médicos estão bastante familiarizados com o protocolo.

·    Pode causar dano às células-tronco da medula óssea e, com isso, reduzir as chances de sucesso do transplante de células-tronco.

·    Para obter o benefício total levam vários meses.

·    Não é ideal se for necessária uma resposta imediata e/ou se estiver prevista a realização de um transplante de células-tronco.

Dexametasona:

 

 

 

·  Dexametasona sozinha

Dexametasona sozinha em pulso proporciona uma porcentagem considerável do benefício do VAD completo.

 

A tolerabilidade à dexametasona em esquema intensivo pode ser ruim.

·  Dexametasona + Melfalan

Combinada a Melfalan proporciona benefício mais rápido do que MP.

 

O uso do Melfalan em primeiro lugar danifica as células-tronco.

·  Dexametasona + Talidomida

Combinada a Talidomida é um novo esquema oral promissor que promove remissão em 70% dos pacientes.

A Talidomida ainda é experimental como opção de primeira linha. A neuropatia é um problema. Os benefícios a longo prazo não são conhecidos no momento.

Muitas outras terapias são eventualmente usadas, como Citoxan® (Ciclofosfamida) e Etoposide® (VP-16). As combinações possíveis são:

 

·  VBMCP

(protocolo M2)

 

·  VMCP/VBAP

(protocolo SWOG)

 

·  ABCM

(protocolo UK MRC)

 

·  CVAD

(protocolo pré-células-tronco)

·    Combinações são abordagens mais agressivas, se consideradas necessárias.

·    Os sintomas da doença ativa podem ser controlados mais rapidamente e a qualidade da primeira remissão pode ser melhor.

 

·    Mais efeitos colaterais do que os esquemas mais simples.

·    Nenhum benefício adicional a longo prazo.

·    Efeitos colaterais podem piorar a qualidade de vida e comprometer a elegibilidade para novos protocolos.

Mais detalhes sobre as opções de tratamento estão disponíveis em outras publicações da IMF: Revisão Concisa, Entendendo o Transplante; Entendendo a Talidomida; Mieloma Hoje e outros. Para pedidos, entre em contato com a IMF.

 

·     O grau e a velocidade da resposta ao tratamento variam de paciente para paciente.

·      Todas as decisões quanto ao tratamento não precisam ser tomadas no primeiro dia.

·      É sempre bom deixar a porta aberta para um transplante de células-tronco se você acreditar que essa é uma possível opção futura para o seu caso.

·     Embora existam estudos clínicos de primeira linha, você deve se sentir totalmente confortável com o fato de poder ser randomizado para um tratamento ou para outro. Você pode ficar ‘proibido’ para randomização futura e outros tratamentos. Entenda muito bem toda a abrangência do protocolo.

·      Se um tratamento não der certo, não significa que um outro não possa funcionar muito bem e resultar em uma remissão excelente.


Quais os Tratamentos de Suporte disponíveis? - Voltar ao topo

Estão disponíveis tratamentos para aliviar o impacto físico e emocional da doença. O uso de condutas de tratamento de suporte logo no início do tratamento é tão importante quanto a própria terapia de primeira linha.

 

SINTOMAS

TRATAMENTO

COMENTÁRIOS

Cansaço e fraqueza devido a anemia

·      Transfusão de sangue

(papa de hemácias; pobre em leucócitos; verificado para vírus) em caso de anemia profunda.

·       Eritropoetina

em caso de anemia leve a moderada.

·      Os tratamentos são simples, costumam ser altamente benéficos e melhoram a sensação de bem-estar.

Dor óssea

·      Bisfosfonato

(p. ex., Aredia® 90 mg IV por 2-4 horas uma vez por mês).

·      Analgésico, se necessário (p. ex., Tylenol®­, derivado de morfina oral, Fentanyl® ‘Adesivo contra Dor’)

O alívio da dor óssea é, por si só, extremamente importante, da mesma forma que melhorar a atividade física, que promove a força e a cicatrização ósseas e o bem-estar emocional.

Febre e/ou evidências de infecção

·      Antibióticos adequados

·      Neupogen®, se necessário para aumentar a baixa contagem de leucócitos.

·      Gamaglobulina intravenosa para infecções graves.

·      Devem ser realizados todos os exames necessários para diagnosticar com exatidão o tipo da infecção (exceto culturas/biópsias perigosas).

Embora os antibióticos devam ser escolhidos e usados com cuidado, é muito importante que as infecções sejam controladas de imediato. Recomenda-se ter um antibiótico a mão para ser usado em caso de emergência (principalmente em viagens).

 

Além do tratamento de sintomas específicos, várias condutas de suporte são extremamente importantes:

 

·      Atividade Física - Os pacientes devem perguntar a seu médico se é possível praticar todo tipo de atividade física ou se é necessário fazer algum ajuste em virtude da doença óssea e das áreas com dano ósseo. Normalmente, algum tipo de atividade física, como caminhada, natação, exercícios de flexibilidade e alongamento e/ou um programa personalizado de yoga, pode ser programado.

·      Dieta - Não há nenhuma dieta especial para pacientes com mieloma. Essa área de pesquisa ainda está em desenvolvimento. Em geral, valem as recomendações de ‘dieta saudável’ seguidas para outras condições, como doença cardíaca e câncer em geral (p. ex., câncer de mama). O cuidado é maior com:

·     Vitamina C - Doses elevadas (isto é, > 1.000 mg/dia) podem ser contra-indicadas em mieloma, pois aumentam o risco de dano renal.

·     Suplementos Vitamínicos e Fitoterápicos - Converse com seu médico sobre o uso de suplementos junto com a quimioterapia ou outro tratamento medicamentoso. As interações medicamentosas são muito comuns e podem resultar em problemas médicos.

 

·      Saúde Mental - Sua saúde mental é fundamental à medida que você avança no tratamento planejado. Você deve estar completamente confortável com o tratamento planejado.

·      Ter um sono regular - Isso é de importância vital para o seu sistema imunológico.

·      Fazer adaptações - Tanto quanto possível, diminua ou elimine o estresse no trabalho, na família ou em eventos sociais. O tratamento do mieloma é a sua prioridade número 1 até que seja obtida remissão e/ou estabilização da doença.