TESTE

OBJETIVO

Biópsia da medula óssea

Teste mais importante para determinar a porcentagem de células do mieloma na medula óssea. Na doença de Estádio I ou em plasmocitoma solitário, realiza-se biópsia direta da massa tumoral.

São realizados exames especiais para avaliar o prognóstico (p. ex., cromossomos, imunotipagem, coloração para amilóide).

A análise cromossômica (teste citogenético) pode revelar características cromossômicas boas ou ruins por análise direta e/ou de FISH.

Exame de Sangue

1.   Hemograma completo

·    Avalia a presença/gravidade da anemia

·    Verifica contagem baixa de glóbulos brancos (leucócitos)

·    Verifica contagem plaquetária baixa

2.   Testes bioquímicos

·    Particularmente importante para avaliar a função renal (creatinina e uréia), nível de cálcio e DHL.

3.   Proteínas especiais

Esse teste mostra a presença da proteína monoclonal do mieloma.

·      Eletroforese de proteínas séricas (EFPS)

·    Determinação de quantidade de proteína do mieloma anormal e nível de albumina normal.

·      Imunofixação

·    Mostra o tipo de proteína do mieloma (isto é, de cadeia pesada [G, A, D ou E], cadeia leve, kappa [k], lambda [l]).

·      Teste FREELITE^®

·    Pode ser usado para medir a quantidade de kappa ou lambda livre se não for identificada anormalidade na EFPS.

Exame de Urina

Proteínas especiais, igual ao teste sérico citado acima:

·      Eletroforese de Proteínas Urinárias (EFPU)

·      Imunofixação

·      Teste FREELITE^®

Mostra a presença, a quantidade e o tipo de proteína do mieloma anormal na urina.

Exame Ósseo

Avalia a presença, a gravidade e a localização de qualquer área de dano ósseo.

Radiografia

A radiografia continua sendo o ‘padrão-ouro’ para verificar dano ósseo causado pelo mieloma. É necessário fazer uma varredura completa do esqueleto para detectar mieloma através de uma série de radiografias; o intuito é demonstrar perda ou enfraquecimento do osso (osteoporose ou osteopenia causadas por destruição óssea por mieloma), lesões líticas e/ou qualquer fratura ou colapso do osso.

RNM

Usada quando as radiografias são negativas e/ou para uma avaliação mais detalhada de algumas áreas em particular, como coluna vertebral e/ou cérebro. Pode revelar a presença e a distribuição da doença na medula óssea quando as radiografias não demonstram nenhum dano ósseo. Também pode revelar doença fora do osso, que pode estar pressionando os nervos e/ou a medula espinal.

Tomografia computadorizada (TC)

Usada quando as radiografias são negativas e/ou para uma avaliação mais detalhada de algumas áreas em particular. Especialmente útil para uma avaliação detalhada de áreas pequenas com possível dano ósseo ou pressão sobre um nervo.

Exames de Medicina Nuclear

Cintilografias ósseas de rotina usadas para outros tipos de câncer. Não são úteis em mieloma e não devem ser usadas.

FGD/PET de Corpo Inteiro

Técnica de avaliação do corpo inteiro muito mais sensível que está sendo investigada no momento. Os resultados iniciais sugerem utilidade na monitoração da doença, principalmente a não-secretora.

Densitometria Óssea

Útil para avaliar a gravidade da perda óssea difusa no mieloma e medir a melhora em série que ocorre com a terapia com bisfosfonato.

SISTEMA DE ESTADIAMENTO DE DURIE E SALMON

Estádio

Critérios

Medida da Massa de Células do Mieloma (Células x 10¹²/M²)

Estádio I

(A ou B)

massa celular baixa

Todos os itens a seguir:

·      Valor de hemoglobina > 10 g/dl.

·      Valor de cálcio sérico normal ou < 12 mg/dl.

·      Na radiografia, estrutura óssea normal (escala 0) ou apenas plasmocitoma ósseo solitário.

·      Baixa taxa de produção de componente M com valor de IgG < 5g/dl e de IgA < 3g/dl.

·      Proteína de Bence Jones < 4 g/24h.

< 0,6

Estádio II

(A ou B)

massa celular intermediária

Não atende aos critérios de Estádio I nem de Estádio III.

0,6 - 1,2

Estádio III

(A ou B)

massa celular elevada

Um ou mais dos seguintes itens:

·    Valor de hemoglobina < 8,5 g/dl.

·    Valor de cálcio sérico > 12 mg/dl.

·    Lesões ósseas líticas avançadas (escala 3).

·    Alta taxa de produção de componente M com valor de IgG > 7 g/dl e de IgA > 5 g/dl.

·    Proteína de Bence Jones > 12 g/24h.

> 1,2

Subclassificação A:

Função renal relativamente normal

(valor de creatinina sérica < 2,0 mg/dl)

Subclassificação B:

Função renal anormal

(valor de creatinina sérica > 2,0 mg/dl)

TESTE

IMPORTÂNCIA

Beta 2 Microglobulina Sérica

(Sb₂M)

Teste simples e facilmente encontrado; deve ser realizado em todos os pacientes. Níveis elevados indicam mieloma mais ativo.

Albumina Sérica

(Alb. S.)

Proteína normal do sangue medida rotineiramente como parte dos testes bioquímicos. Níveis baixos indicam doença menos favorável.

Proteína C reativa

(CRP)

Proteína normal do sangue. Níveis elevados indicam mieloma mais ativo.

Tipo de Tratamento

Objetivo

Exemplos

Tempo para Decidir

Estabilização

Combater os distúrbios bioquímicos e imunológico que apresentam risco de vida.

Plasmaferese para diluir o sangue e evitar um derrame cerebral. Hemodiálise (uso da máquina de diálise) quando a função renal está comprometida. Medicamentos para reduzir a hipercalcemia (podem incluir quimioterapia).

Horas

a

Dias

Paliativo

Aliviar o mal estar e possibilitar uma vida normal ao paciente

Irradiação para interromper a destruição óssea. Eritropoetina para diminuir a anemia. Cirurgia ortopédica para fraturas ósseas ou para reforço da estrutura óssea.

Dias

a

Meses

Indução à remissão

Melhorar os sintomas, retardando ou interrompendo o curso da doença

Quimioterapia para matar as células malignas no corpo todo. Irradiação para eliminar as células malignas no local do tumor.

Semanas

a

Meses

Cura

Remissão permanente*

Transplantes de medula óssea como uma forma de administrar quimioterapia em altas doses.

Semanas

a

Meses

* Embora nunca tenha sido obtida nem confirmada, a remissão permanente continua sendo o objetivo de muitos tratamentos experimentais.

TERAPIA DE PRIMEIRA LINHA

VANTAGENS

DESVANTAGENS

VAD

(Vincristina/

Adriamicina/

Dexametasona)

·    Promove remissão em 70% dos pacientes.

·    Não danifica as células-tronco normais.

·    Pode ser a base para o transplante de células-tronco.

·    Requer a introdução de um cateter central para administração IV. O cateter pode ser responsável por infecções e complicações de coagulação sangüínea.

·    A vincristina pode causar dano nervoso.

MP

(Melfalan/

Prednisona)

·    Administrado por via oral.

·    Bem-tolerado.

·    Promove excelente remissão em cerca de 60% dos pacientes.

·    Os médicos estão bastante familiarizados com o protocolo.

·    Pode causar dano às células-tronco da medula óssea e, com isso, reduzir as chances de sucesso do transplante de células-tronco.

·    Para obter o benefício total levam vários meses.

·    Não é ideal se for necessária uma resposta imediata e/ou se estiver prevista a realização de um transplante de células-tronco.

Dexametasona:

·  Dexametasona sozinha

Dexametasona sozinha em pulso proporciona uma porcentagem considerável do benefício do VAD completo.

A tolerabilidade à dexametasona em esquema intensivo pode ser ruim.

·  Dexametasona + Melfalan

Combinada a Melfalan proporciona benefício mais rápido do que MP.

O uso do Melfalan em primeiro lugar danifica as células-tronco.

·  Dexametasona + Talidomida

Combinada a Talidomida é um novo esquema oral promissor que promove remissão em 70% dos pacientes.

A Talidomida ainda é experimental como opção de primeira linha. A neuropatia é um problema. Os benefícios a longo prazo não são conhecidos no momento.

Muitas outras terapias são eventualmente usadas, como Citoxan^® (Ciclofosfamida) e Etoposide^® (VP-16). As combinações possíveis são:

·  VBMCP

(protocolo M2)

·  VMCP/VBAP

(protocolo SWOG)

·  ABCM

(protocolo UK MRC)

·  CVAD

(protocolo pré-células-tronco)

·    Combinações são abordagens mais agressivas, se consideradas necessárias.

·    Os sintomas da doença ativa podem ser controlados mais rapidamente e a qualidade da primeira remissão pode ser melhor.

·    Mais efeitos colaterais do que os esquemas mais simples.

·    Nenhum benefício adicional a longo prazo.

·    Efeitos colaterais podem piorar a qualidade de vida e comprometer a elegibilidade para novos protocolos.

SINTOMAS

TRATAMENTO

COMENTÁRIOS

Cansaço e fraqueza devido a anemia

·      Transfusão de sangue

(papa de hemácias; pobre em leucócitos; verificado para vírus) em caso de anemia profunda.

·       Eritropoetina

em caso de anemia leve a moderada.

·      Os tratamentos são simples, costumam ser altamente benéficos e melhoram a sensação de bem-estar.

Dor óssea

·      Bisfosfonato

(p. ex., Aredia^® 90 mg IV por 2-4 horas uma vez por mês).

·      Analgésico, se necessário (p. ex., Tylenol^®­, derivado de morfina oral, Fentanyl^® ‘Adesivo contra Dor’)

O alívio da dor óssea é, por si só, extremamente importante, da mesma forma que melhorar a atividade física, que promove a força e a cicatrização ósseas e o bem-estar emocional.

Febre e/ou evidências de infecção

·      Antibióticos adequados

·      Neupogen^®, se necessário para aumentar a baixa contagem de leucócitos.

·      Gamaglobulina intravenosa para infecções graves.

·      Devem ser realizados todos os exames necessários para diagnosticar com exatidão o tipo da infecção (exceto culturas/biópsias perigosas).

Embora os antibióticos devam ser escolhidos e usados com cuidado, é muito importante que as infecções sejam controladas de imediato. Recomenda-se ter um antibiótico a mão para ser usado em caso de emergência (principalmente em viagens).